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            1. 濟寧市第一人民醫院北院區--濟寧腫瘤醫院
              首頁 >慈善救助

              濟寧慈善腫瘤醫療基金救助審批表

              發布時間:2017-11-15   點擊次數:1344   來源:

              濟寧慈善腫瘤醫療基金救助審批表(熱療放療)

               

              住院時間:

               

               

              出院時間:

              濟慈醫療證編碼:

              患者姓名

                性別

              年齡

                 民族

               身份證號碼

              是否享受低保

              □是 □否

              是否享受醫保

              □是  □否

              家庭住址

               

              聯系電話

               

              所患病種

               

              所在病區

               

              住院號

              單項醫療費用總額(元)

              單項應報銷醫療費用(元)

              單項個人自費 (元)

              患者或委托人簽字確認

              新農合醫療報銷

              城鎮醫保報銷金

               

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